Hémoculture

• Prévoyez le contrôle des hémocultures, afin d’exclure une éventuelle contamination en cas de présence d’un staphylocoque à coagulase négative dans les cultures
• Recherchez une éventuelle endocardite sous-jacente : facteurs de risque, dispositif intravasculaire, souffle cardiaque, purpura, arthrite
• Vérifiez toute origine cutanée ou nosocomiale de l’infection : cathéter, prothèse, cicatrice chirurgicale, dispositif intravasculaire
• Prévoyez de surveiller les hémocultures, idéalement après 48 heures d’antibiothérapie, pour s’assurer qu’elles deviennent négatives

Commencez une antibiothérapie anti-staphylococcique par voie intraveineuse

• (Cl)oxacilline 150 mg/kg/jour divisés en 4 doses (maximum 12 g/jour)

En cas d’allergie à la pénicilline :

• Céfazoline 100 mg/kg/jour en 3 doses

Enfants

• Céfazoline 100 à 150 mg/kg/jour en 3 à 4 doses

En cas de suspicion de SARM ou d’infection nosocomiale

• Vancomycine (seule ou associée à la céfazoline en cas de gravité)

Adultes

• Vancomycine 15 mg/kg/jour en 1 h, deux fois par jour (max. 4 g/jour)

Enfants

• Vancomycine 30 mg/kg/jour par voie intraveineuse, répartis en 2 à 3 doses égales

En cas de choc septique ou d’infection par un dispositif intravasculaire

• Vancomycine 40 mg/kg/jour en perfusion continue par voie intraveineuse après une dose de charge de 30 mg/kg en bolus intraveineux sur 2 heures (max. : 4 g/jour) via un cathéter veineux central dédié (veinotoxicité)
• Surveillez la concentration sérique à 48 heures et ajustez la posologie en fonction de la fonction rénale
• Visez des concentrations résiduelles comprises entre 15 et 20 mg/l

Ou

• Si disponible : Daptomycine 10 mg/kg/jour (perfusion de 30 minutes une fois par jour)

• Recherchez une éventuelle endocardite sous-jacente à des bactéries à haut risque, telles que les streptocoques buccaux, Streptococcus gallolyticus ou les espèces d’Enterococcus : facteurs de risque, dispositif intravasculaire, souffle cardiaque, purpura, arthrite
• Vérifiez l’origine de l’infection
• Prévoyez de surveiller les hémocultures, idéalement après 48 heures d’antibiothérapie, pour s’assurer qu’elles deviennent négatives

L’amoxicilline est le traitement antibiotique de première intention pour cette espèce

Adultes

• Amoxicilline/ampicilline 100 à 200 mg/kg selon la situation (dose maximale en cas d’endocardite) par voie intraveineuse en 4 à 6 doses, maximum 12 g/jour

Enfants

• Première semaine de vie (7 jours ou moins) : 50 mg/kg/dose toutes les 8 heures
• À partir de 8 jours de vie : 50 mg/kg/dose toutes les 6 heures

Allergie non sévère

• 3 GC sous forme de ceftriaxone, 2 g/jour en une dose OU céfotaxime 6 g/jour en 3 doses

Allergie grave

Adultes

• Vancomycine 15 mg/kg/jour en 1 h, deux fois par jour (max. 4 g/jour)

Enfants

• Vancomycine 30 mg/kg/jour par voie intraveineuse en 2 à 3 doses égales OU Daptomycine 10 mg/kg/jour, perfusion de 30 minutes une fois par jour

Infection communautaire

• 3 GC sous forme de ceftriaxone, 2 g/jour en une dose OU céfotaxime 6 g/jour en 3 doses

Ajouter

• Amikacine 30 mg/kg/jour en une seule dose en cas de gravité ou en cas de facteurs de risque de BLSE jusqu’à l’obtention des résultats de l’antibiogramme

Voir les facteurs de risque de BLSE

En cas de diplocoques à Gram-négatif

• 3 GC sous forme de ceftriaxone 1 g immédiatement
• Recherchez une méningite, un purpura fulminans, une arthrite (Neisseria meningitidis) OU une arthrite, une maladie sexuellement transmissible (N. gonorrhoeae)

Consulter les Mesures à prendre en cas de résultats critiques

En cas de suspicion de bactérie nosocomiale ou non fermentante

• Pipéracilline-tazobactam 16 g/jour en 4 doses OU 4 GC sous forme de céfépime 6 à 8 g/jour en 3 doses OU 3 GC sous forme de ceftazidime 6 g/jour en 3 doses

Ajouter

Amikacine 30 mg/kg/jour en une seule dose en cas de gravité OU en cas de facteurs de risque de BLSE jusqu’à l’obtention des résultats de l’antibiogramme

Voir les facteurs de risque de BLSE

En cas de choc septique et de facteurs de risque de BLSE

• Imipénème 1 g toutes les 8 h OU méropénème 2 g toutes les 8 h ET amikacine 30 mg/kg/jour en une seule prise

Réévaluation au bout de 48 heures à l’aide d’un antibiogramme afin de réduire le spectre d’action et d’arrêter l’amikacine

Consulter les Mesures à prendre en cas de résultats critiques

Ce résultat soulève les questions suivantes :

• Infection du cathéter : prescrivez une hémoculture couplée et procédez au retrait urgent du cathéter en cas de septicémie ou de choc septique
• Vérifiez la négativation de l’hémoculture sous traitement antifongique ; durée totale du traitement : 14 jours après la première hémoculture négative (en l’absence d’endocardite et de thrombophlébite)
• Réalisez une échographie Doppler veineuse au niveau du site de la voie centrale pour rechercher une thrombophlébite septique
• Endocardite : effectuez une échocardiographie transthoracique avant la fin du traitement, idéalement 5 à 7 jours après la première hémoculture positive

Traitement de première intention

• Fluconazole : 12 mg/kg/jour le premier jour (dose maximale de 1 200 mg/jour), puis 6 mg/kg/jour à partir du deuxième jour, par voie orale ou intraveineuse

En cas de choc septique et/ou de traitement antérieur au fluconazole, par ordre de préférence

• Caspofungine : 70 mg/jour le premier jour, puis 50 mg/jour à partir du deuxième jour, par voie intraveineuse (maintenir la dose de caspofungine à 70 mg par jour si le poids est > 80 kg)
• Amphotéricine B liposomale 3 mg/kg/jour par voie intraveineuse en une seule dose
• Amphotéricine B désoxycholate 1 mg/kg/jour par voie intraveineuse en perfusion de 2 heures

• Métronidazole par voie intraveineuse ou orale à 500 mg toutes les 8 heures (envisagez d’ajouter de la ceftriaxone ou du céfotaxime en cas d’infection intra-abdominale)

En cas d’infection nosocomiale :

• Pipéracilline-Tazobactam 4 g toutes les 6 à 8 heures

En cas de sensibilité à la méthicilline (SASM) :

• (cl)oxacilline pendant 14 jours

En cas de résistance à la méthicilline (SARM) :

• Vancomycine OU Daptomycine (+/- envisagez l’ajout d’un aminoglycoside ou de céfazoline chez les personnes gravement atteintes) pendant 14 jours

Passez en traitement par voie orale au 7e jour si :

• Hémoculture négative
• Pas d’immunodéficience
• Pas d’endocardite au 7e jour à l’échocardiographie transthoracique
• Contrôle optimal de l’infection source
• Pas de foyer secondaire

Traitement disponible pour le passage à la voie orale – biothérapie orale

• Clindamycine si sensibilité à l’érythromycine
• Triméthoprime/Sulfaméthoxazole
• Linézolide
• Doxycycline
• Lévofloxacine

Streptococcus spp, Enterococcus faecalis

• Amoxicilline 7 jours

Enterococcus faecium

• Amoxicilline si sensibilité, sinon vancomycine OU linézolide pendant 7 jours

Infections graves : imipénème ou méropénème, puis antibiogramme

• Pipéracilline-tazobactam si CMI ≦ 8 mg/l

L’utilisation du céfépime n’est pas recommandée, même en cas de sensibilité

Infections non graves : évitez les 3 GC ou 4 GC, par exemple le céfépime

Infections biliaires après contrôle de la source et antibiogramme :

• Pipéracilline-tazobactam 16 g/jour si CMI ≦ 8 mg/l
• Lévofloxacine et métronidazole OU ciprofloxacine ET métronidazole
• Amoxicilline-acide clavulanique

Pendant 7 jours

Infections urinaires (y compris bactériémie) après contrôle de la source et antibiogramme :

• Pipéracilline-tazobactam 16 g/jour si CMI ≦ 8 mg/l
• Léfloxacine OU ciprofloxacine
• Triméthoprime ET sulfaméthoxazole
• Témocilline
• Céfoxitine (en cas d’E. coli productrice de BLSE)
• Aminoglycoside

Durée en fonction du site d’infection (7 à 14 jours)

Autres infections que biliaires et urinaires : imipénème ou méropénème, puis avec antibiogramme :

• Pipéracilline-tazobactam si CMI ≦ 8 mg/l pendant 7 jours

L’utilisation du céfépime n’est pas recommandée, même en cas de sensibilité

Consulter les Mesures à prendre en cas de résultats critiques

Infections graves

OXA-48 et OXA-48-like

• Ceftazidime-Avibactam (C/A)

KPC:

• Ceftazidime-Avibactam (C/A)
• Méropénème-Vaborbactam (M/V)
• Imipénème-Relebactam (I/R)

NDM de type Métallo-BL :

• Aztréonam + Ceftazidime-Avibactam (Az/C/A)

• Céfiderocol (Cef) –  avis d’un spécialiste requis

Si l’identification de la carbapénémase n’est pas disponible, envisagez d’utiliser Aztreonam + Ceftazidime-avibactam (Az/C/A)

Pour la durée, se référer au type d’infection (pas besoin d’une durée de traitement plus longue même en cas de carbapénémase)

Infections non graves

Infections des voies urinaires

• Aminoglycoside (y compris plazomicine si disponible)
• Éventuellement tigécycline

Autres infections

Utilisez des antibiotiques plus anciens si possible (l’avis d’un spécialiste est nécessaire)

Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter baumanii

• Ceftazidime
• Céfépime
• Pipéracilline-tazobactam 16 g/j

Envisagez un traitement combiné avec un aminoglycoside (amikacine) en cas de forme grave, au moins jusqu’à l’amélioration de l’état du patient

Pseudomonas aeruginosa multirésistant

L’avis d’un expert est nécessaire pour discuter des carbapénèmes ou d’une nouvelle association de bêta-lactamines (comme ceftolozane-tazobactam)

Stenotrophomonas maltophilia

Infection non grave ou septicémie

• Triméthoprime + sulfaméthoxazole : 8 à 12 mg/kg/jour de TMP et minocycline : 200 mg deux fois par jour

Choc septique ou infection grave

• Aztréonam + ceftazidime-avibactam (Az/C/A)

• Amoxicilline 200 mg/kg/jour en 4 à 6 doses en cas de sensibilité à l’amoxicilline

En cas de résistance à l’amoxicilline :

• Linézolide
• Daptomycine + amoxicilline (même en cas de résistance à l’amoxicilline)