Paludisme

Défini par la présence d’un ou plusieurs des critères suivants, en l’absence de cause alternative identifiée et en présence d’une parasitémie asexuée à P. falciparum.

• Altération de la conscience : score de coma de Glasgow < 11 chez l’adulte ou score de Blantyre < 3 chez l’enfant.
• Prostration : faiblesse généralisée telle que la personne est incapable de s’asseoir, de se tenir debout ou de marcher sans aide.
• Convulsions multiples : plus de deux épisodes en 24 heures.
• Acidose : déficit en bases > 8 mEq/l ou, à défaut, taux de bicarbonate plasmatique < 15 mmol/l ou taux de lactate plasmatique veineux ≥ 5 mmol/l. Une acidose sévère se manifeste cliniquement par une détresse respiratoire (respiration rapide, profonde et laborieuse).
• Hypoglycémie : glycémie ou taux de glucose plasmatique < 2,2 mmol/l (< 40 mg/dl).
• Anémie sévère : concentration d’hémoglobine ≤ 5 g/dl ou hématocrite ≤ 15 % chez les enfants de moins de 12 ans (<7 g/dl et <20 %, respectivement, chez les adultes) avec un nombre de parasites >10 000/μl
• Insuffisance rénale : créatinine plasmatique ou sérique > 265 μmol/l (3 mg/dl) ou urée sanguine > 20 mmol/l
• Jaunisse : bilirubine plasmatique ou sérique > 50 μmol/L (3 mg/dL) avec une numération parasitaire > 100 000/ μl
• Œdème pulmonaire : confirmé par imagerie ou saturation en oxygène < 92 % à l’air ambiant avec une fréquence respiratoire > 30/min, souvent accompagné d’un rétrécissement thoracique et de crépitations à l’auscultation
• Saignement important : y compris les saignements récurrents ou prolongés du nez, des gencives ou des sites de ponction veineuse, une hématémèse ou un méléna
• Choc : l’état de choc compensé est défini par un temps de remplissage capillaire ≥ 3 s ou un gradient de température au niveau de la jambe (entre le milieu et la partie proximale du membre), mais sans hypotension. L’état de choc décompensé est défini par une pression artérielle systolique < 70 mm Hg chez l’enfant ou < 80 mm Hg chez l’adulte, avec des signes de perfusion altérée (extrémités froides ou temps de remplissage capillaire prolongé).
• Hyperparasitémie : parasitémie à P. falciparum > 10 %

Définition identique à celle du paludisme à P. falciparum, mais sans seuils de densité parasitaire.

Une personne présentant des symptômes de paludisme et un test parasitologique positif (microscopie ou TDR), mais ne présentant aucun signe de paludisme grave, est considéré comme atteint d’un paludisme sans complication. Un électrocardiogramme (ECG) doit être effectué avant la mise en œuvre du traitement afin d’exclure les troubles de la conduction.

Traitements disponibles

Traitement de première intention avec une thérapie combinée à base d’artémisinine

Autres traitements disponibles

Les schémas thérapeutiques ACT doivent garantir un dosage optimal afin de prolonger leur efficacité thérapeutique, c’est-à-dire maximiser les chances d’une guérison clinique et parasitologique rapide, réduire la transmission et retarder l’apparition de la résistance aux médicaments.

Les ACT contenant de la pipéraquine, de la méfloquine ou de la luméfantrine constituent le traitement recommandé, bien que l’association artésunate + amodiaquine puisse également être efficace dans certaines régions.

La résistance de P. ovale et de P. malariae aux médicaments antipaludiques n’est pas bien caractérisée, et les infections causées par ces trois espèces sont généralement considérées comme sensibles à la chloroquine. Les stades sanguins de P. ovale et de P. malariae doivent donc être traités avec le schéma standard d’ACT, comme pour le paludisme vivax.

Les ACT sont efficaces contre toutes les espèces de paludisme et constituent donc le traitement de choix pour les infections mixtes.

• Le statut G6PD des patients doit être pris en compte pour déterminer l’administration de primaquine ou de tafénoquine en vue de prévenir les rechutes.
• Pour prévenir les rechutes, chez les enfants et les adultes (à l’exception des femmes enceintes, des nourrissons de moins de 1 mois et des femmes allaitant des nourrissons de moins de 1 mois, ainsi que des personnes présentant un déficit en G6PD), la primaquine doit être administrée à une dose totale élevée (7 mg/kg), soit 0,5 mg/kg/jour pendant 14 jours ou 1 mg/kg/jour pendant 7 jours, pour prévenir les rechutes chez les personnes atteintes de paludisme à P. vivax ou à P. ovale sans complication.
• Chez les personnes présentant un déficit en G6PD, la primaquine base peut être administrée à raison de 0,75 mg/kg une fois par semaine pendant 8 semaines pour prévenir les rechutes, sous surveillance médicale étroite afin de détecter une éventuelle hémolyse induite par la primaquine.
• Lorsque le statut G6PD est inconnu et que le test G6PD n’est pas disponible, la décision de prescrire de la primaquine doit être basée sur une évaluation des risques et des bénéfices de l’ajout de primaquine.

Il est essentiel d’administrer rapidement des doses complètes d’un traitement antipaludique parentéral (ou rectal) efficace dès le début du traitement du paludisme grave. Ce traitement doit être suivi d’une dose complète d’ACT efficace par voie orale. Deux classes de médicaments sont disponibles pour le traitement parentéral du paludisme grave : les dérivés de l’artémisinine (artésunate ou artéméther) et les alcaloïdes du quinquina (quinine et quinidine). L’artésunate par voie parentérale est le traitement de choix pour toutes les formes graves de paludisme.

Artésunate

• La dose recommandée est de 2,4 mg/kg à H0, H12, H24, puis toutes les 24 heures pendant 7 jours (maximum de 9 doses).
• IV infusion should be continued for at least 24 hours (3 doses), and after 24h, maintain Artesunate until criteria of severe malaria are no longer observed. 
• Lorsque le traitement oral devient possible, la personne doit passer de l’artésunate à un traitement oral complet de première intention pour le paludisme sans complication : dihydroartémisinine-pipéraquine (DHAP) ou artéméther/luméfantrine (AL).
• L’OMS recommande d’attendre 8 à 12 heures après la fin de la perfusion intraveineuse avant de commencer le traitement par voie orale. Cependant, il faut veiller à choisir un intervalle qui tienne compte du confort de la personne.

FTraitement d’entretien à l’artésunate :

À la suite d’un traitement intraveineux à l’artésunate, 15 % des patients/patientes présentent une hémolyse retardée post-artésunate (PADH) deux à trois semaines après le début du traitement. Cinquante pour cent des patients/patientes ont besoin d’une transfusion. Il n’existe actuellement aucun moyen de prévenir ou de prédire la PADH. Outre la surveillance de la parasitémie au jour 3, au jour 7 et au jour 28, une surveillance clinique et en laboratoire est donc également recommandée au jour 7, au jour 14, au jour 21 et au jour 28.

Quinine

La quinine reste indiquée dans certaines circonstances : lorsque le traitement par l’artésunate ne peut être instauré immédiatement (artésunate indisponible), en cas d’allergie connue à l’artémisinine, ou chez une personne revenant d’une région où la résistance à l’artésunate est connue (Asie du Sud-Est, voir la question 1). Si la personne est d’abord traitée par quinine intraveineuse, il est conseillé de passer à l’artésunate dans les 24 heures si possible. Il n’y a probablement aucun avantage à effectuer ce changement plus tard.

Dose de charge : 20 mg/kg administrés en 4 heures, puis maintien de la voie veineuse ouverte par une perfusion de glucose à 5 % sur 4 heures, puis dose d’entretien : 8 heures après le début de la dose de charge, 10 mg/kg toutes les 8 heures (alternance quinine pendant 4 heures et glucose à 5 % pendant 4 heures).

Traitez par voie parentérale pendant au moins 24 heures, puis, si la personne tolère la voie orale, passez à un traitement complet de 3 jours par une combinaison à base d’artémisinine (ou, si celle-ci n’est pas disponible, par de la quinine par voie orale pour compléter les 7 jours de traitement à la quinine). Autrement, poursuivez le traitement parentéral jusqu’à ce que la personne puisse passer à la voie orale (sans dépasser 7 jours de traitement parentéral).

Ajustement du dosage parentéral en cas d’insuffisance rénale ou de dysfonctionnement hépatique

La posologie des dérivés de l’artémisinine n’a pas besoin d’être ajustée chez les la personnes présentant un dysfonctionnement d’un organe vital. Cependant, la quinine s’accumule en cas de dysfonctionnement grave d’un organe vital. Si une la personne atteinte de paludisme grave présente une lésion rénale aiguë persistante ou s’il n’y a pas d’amélioration clinique après 48 heures, la dose de quinine doit être réduite d’un tiers, à 10 mg de sel/kg de poids corporel toutes les 12 heures. Aucun ajustement posologique n’est nécessaire pour les la personnes sous hémodialyse ou hémofiltration.

Bien que le paludisme à P. vivax soit considéré comme bénin, avec un faible taux de létalité, il peut provoquer une maladie fébrile débilitante accompagnée d’une anémie progressive et peut également, dans certains cas, provoquer une forme grave de la maladie, à l’instar du paludisme à P. falciparum. Les manifestations signalées du paludisme grave à P. vivax comprennent une anémie grave, une thrombocytopénie, un œdème pulmonaire aigu et, plus rarement, un paludisme cérébral, une pancytopénie, une jaunisse, une rupture de la rate, une hémoglobinurie, une insuffisance rénale aiguë et un état de choc.

Le traitement rapide et efficace et la prise en charge des cas doivent être les mêmes que pour le paludisme grave à P. falciparum. Après l’artésunate par voie parentérale, le traitement peut être complété par un cycle complet d’ACT par voie orale ou de chloroquine dans les pays où la chloroquine est le traitement de choix. Un cycle complet de traitement radical à la primaquine doit être administré après la guérison.

Traitement d’entretien

La parasitémie doit être contrôlée aux jours 3, 7 et 28 afin de s’assurer qu’elle est devenue négative et qu’il n’y a pas eu d’échec thérapeutique ni de rechute.

La recommandation actuelle est d’administrer des médicaments antipaludiques par voie parentérale pour le traitement du paludisme grave pendant au moins 24 heures une fois le traitement commencé (indépendamment de la capacité du patient à tolérer les médicaments par voie orale plus tôt) avant d’administrer le traitement d’entretien par voie orale, si le patient/la patiente tolère cette voie.

Après le traitement parentéral initial, dès que le patient/la patiente peut tolérer un traitement oral, il est essentiel de poursuivre et de mener à terme le traitement avec un antipaludique oral efficace en administrant un cycle complet d’ACT efficace (artésunate + amodiaquine, artéméther + luméfantrine ou dihydroartémisinine + pipéraquine).

Si la personne présentait initialement une altération de la conscience, les ACT contenant de la méfloquine doivent être évités en raison d’une incidence accrue de complications neuropsychiatriques.

Lorsqu’aucune ACT n’est disponible, l’artésunate + clindamycine, l’artésunate + doxycycline, la quinine + clindamycine ou la quinine + doxycycline peuvent être utilisés pour le traitement d’entretien. La doxycycline est préférée aux autres tétracyclines car elle peut être administrée une fois par jour et ne s’accumule pas en cas d’insuffisance rénale, mais elle ne doit pas être administrée aux enfants de moins de 8 ans ni aux femmes enceintes. Le traitement à la doxycycline n’étant entamé que lorsque la personne est suffisamment rétablie, la cure de doxycycline de 7 jours se termine après la cure d’artésunate, d’artéméther ou de quinine. Lorsqu’elle est disponible, la clindamycine peut servir de substitution chez les enfants et les femmes enceintes.

Traitement du paludisme grave pendant la grossesse

Les femmes au cours des deuxième et troisième trimestres de grossesse sont plus susceptibles de souffrir d’un paludisme grave que les autres adultes et, dans les régions à faible transmission, cette affection s’accompagne d’un œdème pulmonaire et d’une hypoglycémie. Le taux de mortalité maternelle est d’environ 50 %, ce qui est supérieur à celui observé chez les adultes non enceintes. La mort fœtale et l’accouchement prématuré sont fréquents.

Les femmes enceintes atteintes de paludisme grave doivent recevoir sans délai des doses complètes d’antipaludéens par voie parentérale. L’artésunate par voie parentérale est le traitement de choix à tous les trimestres. TLe traitement ne doit pas être retardé. Si l’artésunate n’est pas disponible, il convient d’administrer de l’artéméther par voie intramusculaire, et si celui-ci n’est pas disponible, un traitement par quinine par voie parentérale doit être instauré immédiatement jusqu’à l’obtention de l’artésunate.

Il convient de solliciter rapidement l’avis d’un obstétricien, d’alerter un pédiatre et de contrôler fréquemment la glycémie. Il faut s’attendre à une hypoglycémie, qui est souvent récurrente si la patiente reçoit de la quinine. Le paludisme grave peut également se manifester immédiatement après l’accouchement. L’infection bactérienne post-partum est une complication fréquente et doit être prise en charge de manière appropriée.