Ponction lombaire

Indication

Suspicion de méningite ou d’encéphalite

Contre-indications

Absolues

Hémoculture++, puis début des antibiotiques dans l’heure qui suit, et réalisation d’un scanner avant la PL si :

• Score de Glasgow inférieur à 8 ou détérioration/fluctuation de l’état de conscience.
• Signes d’augmentation de la pression intracrânienne : diplopie, réponses pupillaires anormales, posture décérébrée ou décorticée, faible fréquence cardiaque + tension artérielle élevée + respirations irrégulières, œdème papillaire.

Relatives

Hémoculture++, puis mise sous antibiotiques dans l’heure qui suit, et PL après stabilisation du patient/de la patiente :

• Choc septique ou atteinte hémodynamique
• Atteinte respiratoire importante, par exemple épisodes apnéiques
• Nouveaux signes neurologiques focaux ou crises d’épilepsie
• Crise d’épilepsie au cours des 30 dernières minutes et/ou diminution de l’état de conscience à la suite d’une crise d’épilepsie
• INR >1,5 ou plaquettes <50 x 109/L pour les enfants sous anticoagulant

Analgésie

• Veillez à la prise en charge de la douleur aiguë, y compris par des techniques non pharmacologiques
• Anesthésie locale si possible : idéalement, crème anesthésiante topique (EMLA®, AnGel® ou LMX4®) pendant 45 à 60 minutes avant la PL, sauf si les échantillons sont requis d’urgence. Envisagez l’administration sous-cutanée de lidocaïne à 1 % (max. 4 mg/kg) pour les enfants de plus de 12 mois.
• Utilisez du saccharose oral pour les nourrissons
• Envisagez l’utilisation d’oxyde nitreux chez les enfants âgés de plus de 12 mois (ou plus jeunes, sous la supervision d’un clinicien expérimenté) ; notez que cela peut influencer les pressions d’ouverture si une manométrie s’avère nécessaire
• Le recours à d’autres méthodes de sédation doit être discuté avec un clinicien expérimenté

Surveillance

Surveillance cardiorespiratoire et surveillance de la saturation en oxygène

Position

• Les nouveau-nés et nourrissons doivent rester dans une couveuse.
• La PL peut être réalisée avec l’enfant en position assise ou couchée sur le côté (la main dominante de l’intervenant se trouvant à l’extrémité caudale).
• Placez le dos et les fesses près du bord du lit.
• Visez une flexion maximale de la colonne vertébrale (repliement en position fœtale), mais évitez une flexion trop importante du cou, en particulier chez les nourrissons, car cela pourrait entraîner une obstruction des voies respiratoires et une atteinte respiratoire.
• Positionnez le plan du dos à 90° par rapport au lit et assurez-vous que les hanches et les épaules sont alignées.
• Tracez une ligne imaginaire entre le sommet des crêtes iliaques. Cette ligne croise la colonne vertébrale à peu près au niveau du disque intervertébral entre L3 et L4 (marquez ce point si nécessaire).
• Visez l’espace entre L3 et L4 ou entre L4 et L5.

Préparation

• Obtenez et consignez le consentement des parents. Il s’agit notamment de discuter des avantages de la procédure en termes de diagnostics possibles et de complications potentielles.
• Essuyez la crème anesthésiante topique
• Pour interpréter correctement le taux de glucose dans le LCR, il est nécessaire de prélever un échantillon de sang afin de déterminer le taux de glucose sanguin. Dans l’idéal, la glycémie doit être mesurée avant la ponction lombaire.
• Mettez un masque
• Lavez-vous les mains et enfilez des gants stériles ainsi qu’une blouse dans le respect des règles d’asepsie
• Préparez la peau et mettez en place des champs stériles
• Laissez suffisamment de temps à la préparation de la peau pour sécher
• Retirez les bouchons des tubes, en veillant à ce qu’ils restent stériles
• Infiltrez la peau avec de la lidocaïne à 1 % à l’aide d’une aiguille de 25-30G (une aiguille plus petite est moins douloureuse, mais augmente la difficulté de l’infiltration) si l’anesthésie locale est indiquée

Ponction lombaire

• Positionnez l’aiguille sur la ligne médiane, le biseau dirigé vers le côté si l’enfant est assis, ou vers le plafond si l’enfant est couché
• Percez la peau avec l’aiguille et marquez une pause pour vous assurer que l’enfant reste immobile
• Vérifiez la position de l’enfant et l’ajuster si nécessaire
• Orientez l’aiguille vers le nombril
• Faites progresser l’aiguille dans le ligament épineux, où la résistance sera plus forte
• Une résistance ferme et une incapacité à faire avancer l’aiguille sont probablement dues à une obstruction osseuse et nécessitent le retrait et le repositionnement de l’aiguille ; changez l’aiguille si elle est ensanglantée
• Continuez à avancer lentement l’aiguille dans le ligament jusqu’à ce qu’il y ait une diminution de la résistance (cela peut ne pas être évident chez les nouveau-nés)
• Retirez le stylet

Si le LCR s’écoule :

• prélevez 2 à 4 tubes stériles numérotés
• 10 gouttes dans chaque tube suffisent généralement, mais une quantité plus importante peut être nécessaire en fonction des examens demandés (10 gouttes = 0,5 ml)

Si le LCR s’écoule très lentement :

• tournez l’aiguille de 90 degrés

Si du liquide teinté de sang s’écoule :

• Prélevez-en un échantillon pour une culture ; si le liquide devient « limpide », il peut être utilisé pour une numération cellulaire, qu’il est préférable d’effectuer sur le dernier tube prélevé
• Déterminez si le sang peut être dû à une hémorragie sous-arachnoïdienne

Si le LCR ne s’écoule pas :

• Remettez le stylet en place et faites avancer (ou retirez et repositionnez) légèrement l’aiguille, puis vérifiez à nouveau la présence de LCR
• Il est possible de repositionner et de réorienter l’aiguille plusieurs fois, en vérifiant à chaque fois la position de l’enfant et celle de l’aiguille
• Les tentatives multiples peuvent entraîner un gonflement local et des ecchymoses
• Après un prélèvement de LCR ou une tentative infructueuse, replacez le stylet (pour réduire le risque de maux de tête), retirez l’aiguille et le stylet en même temps et appliquez une brève pression sur le point de ponction
• Envoyez les prélèvements en urgence au laboratoire

Soins après l’intervention

• Couvrez le point de ponction avec un pansement occlusif
• Le repos au lit après une PL n’apporte aucun bénéfice dans la prévention des céphalées chez les enfants
• Effectuez des contrôles supplémentaires des signes vitaux et des observations neurologiques en fonction de la sédation utilisée et de l’état clinique de l’enfant
• À consigner dans le dossier médical :

• Dossier médical
• Analgésie et utilisation d’anesthésiques
• Longueur et calibre de l’aiguille
• Nombre de tentatives nécessaires
• Description de l’aspect du LCR

Préparation

• Placez la personne en décubitus latéral, en veillant à ce que la colonne vertébrale soit alignée horizontalement
• Juste après la ponction, lorsque le LCR peut être prélevé, connectez d’abord l’aiguille de PL à une tubulure transparente (par exemple, une tubulure de perfusion intraveineuse ou un système stérile similaire)

Mise en place

• Veillez à ce que la tubulure soit remplie de liquide stérile afin d’éviter la formation de bulles d’air
• Soulevez l’extrémité distale de la tubulure à la verticale et maintenez-la en place
• La tubulure doit être libre pour permettre au LCR de remonter naturellement

Mesure de la pression du LCR

• Observez le LCR lorsqu’il monte dans la tubulure après la ponction lombaire
• Attendez que la colonne de LCR se stabilise pour tenir compte des fluctuations naturelles dues aux cycles respiratoires et cardiaques
• Mesurez la hauteur de la colonne de LCR dans la tubulure à l’aide d’une règle ou d’une échelle graduée
• La mesure est prise en centimètres (cm) à partir du point d’entrée de l’aiguille dans la région lombaire

Conversion en pression

• La pression du LCR est généralement exprimée en cmH₂O (centimètres de pression d’eau)
• La hauteur de la colonne de LCR en cm correspond directement à la pression intracrânienne en cmH₂O (par exemple, une hauteur de 10 cm dans la tubulure équivaut à 10 cmH₂O)
• Plages normales de pression d’ouverture (peuvent varier en fonction de facteurs cliniques) :

• Plages de pression d’ouverture
• Nourrissons et jeunes enfants : 3 à 7 cmH₂O
• Enfants plus âgés : 4 à 10 cmH₂O
• Adolescents : 5 à 15 cmH₂O
• Adultes : 6 à 25 cmH₂O

Considérations

• Veillez à ce que la personne soit détendue, car une tension musculaire ou une quinte de toux peut fausser la mesure de la pression artérielle

• Gants stériles
• Champs stériles et plateaux pour instruments
• Préparation de la peau : chlorhexidine à 2 % + alcool isopropylique à 70 % ou solution de povidone iodée (Betadine®). Chez les nouveau-nés et les grands prématurés, utilisez des solutions spécialisées pour éviter de brûler la peau, par exemple la chlorhexidine à 0,1 %.
• Anesthésique local lidocaïne à 1 %, seringue de 2 ml et aiguille 25-30G si l’infiltration locale est indiquée
• Aiguille spinale de longueur appropriée
• Tubes de LCR stériles
• Manomètre spinal et robinet à trois voies si des pressions d’ouverture sont requises (par exemple pour la méningite à cryptocoque)

• La décision de procéder à une ponction lombaire (PL) doit être discutée avec un clinicien expérimenté.
• Chez un enfant gravement malade, privilégiez l’administration urgente d’antibiotiques à la réalisation d’une PL. (Il est préférable d’obtenir un échantillon de LCR avant l’administration d’antibiotiques. Toutefois, l’administration d’antibiotiques ne doit pas être retardée de plus de 30 minutes chez un enfant présentant des signes de méningite ou de septicémie.).
• La PL ne doit être pratiquée qu’après un examen neurologique approfondi et une fois que les contre-indications ont été prises en compte.
• Une préparation minutieuse, une analgésie/anesthésie/sédation adéquate et un assistant expérimenté sont essentiels à la réussite de l’intervention.